Vaccine Form (Spanish) | Caldwell County Government

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Fecha de Nacimiento *

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Numero de Telefono

Correo Electrónico

Direccion

City

State

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Tiene 75 años o más *

Si

No

Es usted un Trabajador de Salud o un Trabajadores Esenciales de 50 años o más? *

Si

No

La CDC considera a los trabajadores esenciales como los trabajadores de primeros auxilios, (e.g., Bomberos, Paramédicos, y Oficiales de la Policía), Oficial de la Cárcel, trabajador agrícola, trabajador del Servicio Postal de EE. UU, trabajadores de la fábrica, trabajadores de la tiendas de mercado, trabajadores del transporte público, y los que trabajan en el sistema escolar (maestros y miembros de la escuela) igual cómo los trabajadores del cuidado del niño.

Es usted un Trabajador de Salud o un Trabajadores Esenciales de cualquier edad? *

Si

No

La CDC considera a los trabajadores esenciales como los trabajadores de primeros auxilios, (e.g., Bomberos, Paramédicos, y Oficiales de la Policía), Oficial de la Cárcel, trabajador agrícola, trabajador del Servicio Postal de EE. UU, trabajadores de la fábrica, trabajadores de la tiendas de mercado, trabajadores del transporte público, y los que trabajan en el sistema escolar (maestros y miembros de la escuela) igual cómo los trabajadores del cuidado del niño.

Tiene entre 65 y 74 años de edad? *

Si

No

Tiene entre 16 y 64 años de edad y tiene una enfermedad de alto riesgo como Cáncer, Diabetes Tipo 2, Enfermedad Cardiaco, EPOC, Anemia Drepanocítica, Como otras? *

Si

No

Vive en congregación o en grupo Cerrado? *

Si

No

Es usted un Trabajador Esencial? *

Si

No

La CDC considera a los trabajadores esenciales como los trabajadores de primeros auxilios, (e.g., Bomberos, Paramédicos, y Oficiales de la Policía), Oficial de la Cárcel, trabajador agrícola, trabajador del Servicio Postal de EE. UU, trabajadores de la fábrica, trabajadores de la tiendas de mercado, trabajadores del transporte público, y los que trabajan en el sistema escolar (maestros y miembros de la escuela) igual cómo los trabajadores del cuidado del niño.

Es usted un estudiante de 16 años o más? *

Si

No

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